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    Padro Electrocardiograma e alteraes patolgicas

    ELETROCARDIOGRAMA E ALTERAES PATOLGICAS

    O que um electrocardiograma? uma representao grfica do processo de depolarizao e repolarizao elctrica do msculo cardaco. A amplitude destas diferenas de potncial entre os vrios pontos superfcie do corpo so medidos em mV e sua durao em segundos.

    O ECG d informao acerca do rtimo, frequncia, conduo intacardaca, e pode dar evidncias de hipertrofia das cavidades, doena miocrdica ou isqumia, doena pericrdica, certos desiquilbrios electrolticos e toxicidade por algumas drogas.

    Cada batimento cardaco comea com um impulso do pacemaker fisiolgico principal do corao (ndulo sino-auricular). Este impulso activa primeiro as cavidades superiores do corao (aurculas). A onda P representa esta activao das aurculas. Depois, a corrente elctrica flui para baixo, na direco das cmaras inferiores do corao (ventrculos). O complexo QRS representa a activao dos ventrculos. A onda T representa a onda de recuperao, enquanto a corrente elctrica difunde-se para trs sobre os ventrculos na direco oposta.

    No ECG detectam-se muitos tipos de anomalias. As mais fceis de compreender so as do ritmo dos batimentos cardacos: demasiado rpido, demasiado lento ou irregular. A leitura de um ECG permite, em geral, que o mdico possa determinar em que parte do corao comea o ritmo anormal e pode ento proceder ao diagnstico.



    O ritmo sinusal caracterizado por frequncia entre 60 a 100 bat/min, presena de ondas P, complexo QRS e onda T. Contudo, mesmo havendo registro sinusal, no exclui estado patolgico, vrias alteraes de ECG ocorrem independente do ritmo cardaco.



    A frequncia cardaca registro obrigatrio nas Unidades de Terapia Intensiva. Os monitores cardacos beira-leito ( bedside ), pr-configurados ou no, registam pelo menos uma derivao continuadamente, oferecendo equipa traados momentneos e correspondente frequncia. Quando h traado no sinusal, caracteriza-se arritmia cardaca que, obedecendo o intervalo superior a 100 batimentos/minuto classificada como taquiarritmia e inferior a 60 batimentos/minuto como bradiarritmias.

    I - Taquiarritmias:

    A - ATRIAL ( Supraventriculares ): Taquicardia Sinusal, Fibrilao Atrial ( FA ), Taquicardia SupraVentricular Paroxstica ( TSVP ), Flutter Atrial, Taquicardia Atrial.

    B- VENTRICULAR ( Ventriculares ): Taquicardia Ventricular ( TV ), Fibrilao Ventricular ( FV ), Flutter Ventricular.

    * lembramos, fora da classificao, da Taquicardia Sinusal e Extra-sstoles Ventriculas ( ESV ).



    II- Bradiarritmias: Reflectem circunstncias em que haja diminuio e/ou ausncia da actividade do marcapasso cardaco fisiolgico e/ou alterao na conduo do feixe de hiss. Podem ser Sinusal ( Bradicardia Sinusal ) e costumam estar associadas a bloqueios ( diminuio na conduo ). Portanto as bradicardias no so classificadas como as taquicardias, recebendo classificao dependente da presena ou no de bloqueio e tipo.



    As arritmias ventriculares de alta frequncia so graves e so no tratadas podem ser mortais. A FV deve imediatamente ser interrrompida, precede a asssitolia, e as Manobras de Reanimao Crdio Pulmonar devem ser realizadas ( MRCP ) entre elas a desfibrilao imediata. Hipxia, distrbio hidroeletroltico, hipotenso, isquemia miocrdica, intoxicaes entre outras causas so factores que desencadeiam arrtmias ( arritmognicos ).



    A isquemia cardaca oferece traado tpico e em grande parte conclusivo, o que impe na suspeita de Insuficincia Coronariana ( ICO ) a obrigatoriedade do ECG ! Existem duas alteraes tpicas de traado as quais referimos como correntes de leso: inverso de onda T e elevao do complexo QRS. "Mas nem sempre estes traados traduzem leses, todavia quase sempre so leses".
    ltima edio por Sally; 25th March 2009 s 23:51

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    Padro

    Prova de esforo

    As provas de resistncia ao exerccio proporcionam informao acerca da existncia e da gravidade da doena arterial coronria e de outras perturbaes cardacas. Uma prova de tolerncia ao esforo, que permite controlar o ECG e a presso arterial durante a mesma, pode demonstrar problemas que no apareciam em repouso. Por exemplo, se as artrias coronrias esto parcialmente obstrudas, o corao pode ter um fornecimento de sangue suficiente em repouso, mas no quando se efectua alguma actividade fsica. Uma prova funcional pulmonar simultnea permite distinguir as limitaes provocadas por doenas cardacas, doenas pulmonares ou a combinao de ambas.

    A prova consiste em pedalar numa bicicleta ou caminhar sobre um tapete rolante a um determinado ritmo que aumenta gradualmente. O ECG controla-se de forma contnua e a presso arterial mede-se com intervalos. A prova de tolerncia ao esforo continua at a frequncia cardaca alcanar 80 % a 90 % do valor mximo possvel de acordo com a idade e o sexo. Se os sintomas, como dispneia ou dor torcica, provocarem um mal-estar importante ou se aparecerem anomalias relevantes no ECG ou no registo da presso arterial, a sesso interrompe-se antes.

    Quando por alguma razo no possvel efectuar aquele exerccio, pode ser levado a cabo um electrocardiograma de stress, que proporciona uma informao semelhante da prova de tolerncia ao esforo sem praticar exerccio. Para isso, injecta-se um frmaco como o dipiridamol ou a adenosina, que aumentam o fornecimento de sangue ao tecido cardaco normal e diminuem o fornecimento de sangue ao tecido doente, o que simula os efeitos do exerccio fsico.

    A prova de esforo sugere a presena de uma doena arterial coronria quando aparecem certas anomalias no ECG, quando o doente desenvolve uma angina ou a sua presso arterial diminui.

    Nenhum exame perfeito. s vezes detectam-se anomalias em doentes que no sofrem de doena coronria (falso resultado positivo) e outras vezes no se detectam nos que efectivamente a tm (falso resultado negativo). Nos doentes que no apresentam sintomas, sobretudo se so jovens, a probabilidade de ter uma doena coronria baixa, apesar de uma prova alterada. No obstante, a prova de tolerncia ao esforo usa-se com frequncia como controlo em pessoas aparentemente saudveis; por exemplo, antes de comear um programa de exerccios ou numa avaliao para um seguro de vida. Se h muitos resultados falsos positivos, isso pode causar incmodos considerveis e gastos sanitrios. Por isso, muitos especialistas no aprovam o uso sistemtico deste exame em indivduos assintomticos.

    Electrocardiograma ambulatrio contnuo

    A arritmia e o dbito sanguneo insuficiente para o msculo cardaco podem verificar-se de forma breve ou imprevisvel. Por isso, a deteco destes problemas requer o uso de um registador porttil contnuo do ECG. O doente transporta um pequeno aparelho com alimentao de bateria (monitor Holter) que grava o ECG durante 24 horas seguidas. Enquanto leva o aparelho, anota num dirio a hora e o tipo de sintomas. A gravao processa-se atravs de um computador que analisa a velocidade e a frequncia cardacas, procura alteraes na actividade elctrica que possam indicar um dbito sanguneo insuficiente para o msculo cardaco e regista cada batimento durante 24 horas. Os sintomas que se apontam no dirio so comparados com os que se detectam no ECG.

    Caso seja necessrio, o ECG transmitido pelo telefone a um computador do hospital ou do consultrio mdico para a sua leitura imediata enquanto se manifestam os sintomas. Os dispositivos portteis sofisticados gravam simultaneamente o ECG e o electroencefalograma (medio da actividade elctrica cerebral) em doentes com perdas de conscincia. Estes registos ajudam a diferenciar entre ataques epilpticos e anomalias do ritmo cardaco.

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    Padro

    Estudo electrofisiolgico

    Os exames electrofisiolgicos usam-se para avaliar anomalias graves no ritmo ou na conduo elctrica. Atravs das veias ou, por vezes, atravs de artrias, inserem-se pequenos elctrodos directamente dentro das cavidades cardacas para registar o ECG e identificar as vias por onde circulam as descargas elctricas.

    Por vezes, provoca-se de maneira intencional um ritmo cardaco anmalo durante a prova para descobrir se um frmaco particularmente eficaz para deter a alterao ou se pode ser til uma operao. Em caso de necessidade, o mdico pode fazer com que o corao volte rapidamente ao seu ritmo normal mediante uma breve descarga elctrica (cardioverso). Apesar de este exame ser invasivo e requerer anestesia, muito seguro: o risco de morte de 1 entre 5000 intervenes.

    Estudo radiolgico

    Em caso de suspeita de cardiopatia, necessrio tirar radiografias do trax de frente e de perfil. As radiografias mostram a forma e o tamanho do corao e marcam os contornos dos vasos sanguneos nos pulmes e no trax. Podem facilmente observar-se anomalias da forma e do tamanho destas estruturas, assim como outras anomalias, como depsitos de clcio no seio do tecido cardaco. As radiografias do trax revelam tambm o estado dos pulmes (especialmente dos seus vasos sanguneos) e a presena de lquido no seu interior ou volta deles.

    O aumento do tamanho do corao pode dever-se a uma insuficincia cardaca ou a uma vlvula anormal. Mas, s vezes, o tamanho pode ser normal inclusive em pessoas que apresentam doenas cardacas graves.

    Na pericardite constritiva, que se caracteriza por o corao se encontrar apertado por tecido cicatricial, o corao no aumenta inclusivamente mesmo que aparea insuficincia cardaca.

    O aspecto dos vasos sanguneos pulmonares costuma ser mais importante para o diagnstico do que o aspecto do prprio corao. Por exemplo, a dilatao das artrias pulmonares prximo do corao, mas estreitadas no tecido pulmonar, sugere um aumento de volume do ventrculo direito.

    Esquema do aspecto radiolgico do trax
    Observe-se a silhueta do corao. Dilatao ventricular esquerda




    Tomografia axial computadorizada

    A tomografia axial computadorizada vulgar (TAC) quase nunca se utiliza para diagnosticar uma doena cardaca; no entanto, podem detectar-se anomalias estruturais do corao, do pericrdio, dos vasos principais, dos pulmes e das estruturas de suporte dentro do trax. O computador do sistema cria imagens transversais de todo o trax utilizando os raios X e mostra a localizao exacta das anomalias.

    A moderna tomografia computadorizada muito mais rpida (cinetomografia computadorizada) e proporciona uma imagem tridimensional mvel do corao. Esta prova utiliza-se para avaliar anomalias estruturais e do movimento.

    Radioscopia

    A radioscopia (fluoroscopia) um exame contnuo com raios X que mostra num ecr o movimento do corao em cada batimento e os pulmes quando so insuflados e esvaziados. No entanto, dado que implica uma dose relativamente elevada de radiao, foi substituda pelo ecocardiograma e por outros exames.

    A radioscopia usa-se quando se leva a cabo um cateterismo cardaco ou um exame electrofisiolgico. Pode ser de utilidade para o diagnstico, por vezes difcil, de doenas valvulares e de defeitos congnitos do corao.

    Ecocardiograma

    O ecocardiograma uma das tcnicas mais utilizadas para o diagnstico das doenas cardacas, dado que no invasiva, no utiliza raios X e proporciona imagens de uma excelente qualidade. Esta prova inofensiva, indolor, pouco dispendiosa e amplamente exequvel.

    Para o ecocardiograma utilizam-se ondas ultra-sonoras de alta frequncia, emitidas por uma sonda de gravao (transdutor), que chocam contra as estruturas do corao e dos vasos sanguneos e, ao serem reflectidas, produzem uma imagem mvel que aparece num ecr de vdeo e que se pode gravar numa fita ou imprimir-se. Mudando a posio e o ngulo da sonda, observam-se o corao e os principais vasos sanguneos a partir de vrios ngulos para obter uma imagem pormenorizada das estruturas e da funo cardacas. Para obter maior clarificao ou para analisar estruturas na parte posterior do corao, possvel introduzir um transdutor no esfago e gravar os sinais provenientes da parte posterior do corao; conhece-se este procedimento como ecocardiograma transesofgico.

    O ecocardiograma detecta anomalias no movimento das cavidades cardacas, o volume de sangue bombeado em cada batimento, a espessura e as doenas do saco que envolve o corao (pericrdio) e a presena de lquidos entre o pericrdio e o msculo cardaco.

    Os tipos principais de exames com ultra-sons so o modo M, bidimensional, Doppler e Doppler a cores. Para a prova com ultra-sons em modo M, a tcnica mais simples, dirige-se um feixe simples de ultra-sons para a parte desejada do corao. O ecocardiograma bidimensional a tcnica mais utilizada e produz imagens bidimensionais reais, maneira de seces geradas pelo computador. A tcnica Doppler detecta o movimento e a turbulncia do sangue e pode criar uma imagem a cores (Doppler a cores). O Doppler a cores permite determinar e mostrar no ecr a direco e a velocidade da circulao nas cavidades do corao e nos vasos. As imagens permitem observar se as vlvulas cardacas se abrem e fecham correctamente, se se escapa sangue quando estas se fecham, qual a quantidade e se o fluxo sanguneo normal. Podem tambm detectar-se comunicaes anormais entre os vasos sanguneos ou entre os compartimentos do corao e determinar tambm a estrutura e o funcionamento dos vasos e das cavidades.






    Ressonncia magntica

    A ressonncia magntica (RM) uma tcnica que utiliza um potente campo magntico para obter imagens pormenorizadas do corao e do trax. Esta tcnica sofisticada e extremamente dispendiosa de obteno de imagens est ainda numa fase experimental para o seu uso no diagnstico das doenas cardacas.

    Coloca-se a pessoa dentro de um grande electroman que causa uma vibrao dos ncleos dos tomos do organismo, produzindo sinais caractersticos, que so convertidos em imagens bidimensionais e tridimensionais das estruturas cardacas. Geralmente, no necessrio o uso de contraste. Em algumas ocasies, no entanto, administram-se agentes de contraste paramagnticos por via endovenosa para facilitar a identificao de uma escassa irrigao no msculo cardaco.

    Uma desvantagem da RM que cada imagem necessita de mais tempo para ser produzida comparando com a TAC. Por causa do movimento do corao, as imagens obtidas com a RM so menos ntidas do que as obtidas com a TAC. Algumas pessoas sentem tambm claustrofobia, pois devem permanecer imveis num espao reduzido dentro de uma mquina gigantesca.

    Estudos com istopos radioactivos

    Consistem na injeco endovenosa de quantidades nfimas de substncias marcadas, ligadas a istopos radioactivos (indicadores ou traadores); a exposio radiao menor do que quando se fazem radiografias. Os indicadores distribuem-se rapidamente por todo o corpo, incluindo o corao, e detectam-se com uma cmara gama. No ecr recolhe-se uma imagem que se armazena no computador para a sua anlise posterior.

    Na tcnica de tomografia computadorizada por emisso de fotes simples, diferentes tipos de cmaras de registo das radiaes podem gravar uma imagem simples ou produzir uma srie de imagens de seces transversais ampliadas pelo computador. Este computador pode tambm gerar uma imagem tridimensional.

    Os estudos com istopos radioactivos so particularmente teis no diagnstico de uma dor torcica de causa desconhecida. Por outro lado, nos doentes com um estreitamento das artrias coronrias, utilizam-se para determinar em que medida este estreitamento afecta a quantidade de sangue transportada para o corao e o seu funcionamento. Este processo usa-se tambm para verificar o aumento de fluxo sanguneo para o msculo cardaco depois de uma operao de bypass ou outras semelhantes, assim como para determinar o prognstico depois de um ataque cardaco (enfarte do miocrdio).

    O fluxo sanguneo que passa atravs do corao examina-se, geralmente, injectando tlio-201 numa veia e obtendo imagens durante a prova de esforo. A quantidade de tlio-201 que as clulas do msculo cardaco absorvem depende da circulao. No momento mximo do esforo, a rea do corao com menor fornecimento de sangue (isquemia) mostra menor radioactividade (produz uma imagem mais fraca) do que o msculo circundante com irrigao normal. Em doentes incapazes de efectuar exerccios, uma injeco endovenosa de dipiridamol ou de adenosina simula os efeitos do exerccio no dbito sanguneo. Estes frmacos desviam o fornecimento de sangue dos vasos lesados para outros normais.

    Depois de a pessoa ter descansado algumas horas, efectua-se o segundo exame. Deste modo observa-se em que reas do corao se verifica uma ausncia de fluxo reversvel, geralmente devida a um estreitamento das artrias coronrias, e as que sofrem uma cicatrizao irreversvel do msculo cardaco, que, por outro lado, costuma ser o resultado de um enfarte prvio.

    Se se suspeitar de um enfarte agudo do miocrdio, utilizam-se traadores que contenham tecncio-99 em vez de tlio-201. Ao contrrio do tlio, que se acumula sobretudo no tecido normal, o tecncio f-lo principalmente no tecido doente. No entanto, devido a que o tecncio se concentra tambm nos ossos, as costelas dificultam um pouco a avaliao das imagens resultantes.

    A gamagrafia com tecncio utiliza-se para o diagnstico de um enfarte de miocrdio. A zona do corao lesionada absorve o tecncio e a prova pode detectar um enfarte a partir de 12 a 24 horas do seu incio, at uma semana depois.

    Tomografia por emisso de positres

    Para efectuar a tomografia por emisso de positres (TEP), marca-se um nutriente necessrio para o funcionamento cardaco com uma substncia que emite partculas radioactivas, denominadas positres, e depois injecta-se por via endovenosa. Em poucos minutos, o marcador chega rea do corao que interessa examinar e com um detector explora-se a zona e registam-se os pontos de maior actividade. A partir desta informao, um computador constri uma imagem tridimensional de toda a rea, que mostra as diferenas de actividade nas regies do msculo cardaco. A tomografia de emisso de positres proporciona imagens muito mais ntidas do que qualquer outra tcnica mdica radioactiva. No entanto, estes exames so muito caros e no so facilmente exequveis. Utilizam-se no campo da investigao e tambm quando as provas mais simples e menos caras no so concludentes.

    Cateterismo cardaco

    O cateterismo cardaco baseia-se na introduo de um pequeno cateter (tubo) numa artria ou numa veia, geralmente de um brao ou de uma perna, que avana pelos vasos principais at s cavidades do corao. Para atingir o lado direito do corao, introduz-se o cateter numa veia; para alcanar o lado esquerdo, introduz-se numa artria. Os cateteres so introduzidos no corao tanto para fins diagnsticos como para fazer determinados tratamentos. Antes de executar esta tcnica necessrio administrar anestesia local.

    O cateter costuma possuir numa extremidade um instrumento de medio ou outro dispositivo. Assim, segundo o tipo, podem medir presses, observar o interior dos vasos sanguneos, dilatar uma vlvula do corao ou desobstruir uma artria. Os cateteres utilizam-se amplamente na avaliao do estado do corao, dado que se inserem sem necessidade de uma operao cirrgica importante.

    O cateterismo da artria pulmonar consiste na introduo, numa veia do brao ou do pescoo, de um cateter concebido especialmente com um globo na sua extremidade, o qual passa pela aurcula e pelo ventrculo direitos at ao comeo da artria pulmonar. O cateter emprega-se para medir a presso arterial nos vasos principais e nas cavidades do corao, assim como para determinar a quantidade de sangue que sai do corao para os pulmes. Podem tambm colher-se amostras de sangue atravs do cateter para analisar o contedo em oxignio e anidrido carbnico. Dado a que ao introduzir um cateter na artria pulmonar se podem causar anomalias no ritmo cardaco, durante este procedimento levado a cabo um registo contnuo do electrocardiograma. Geralmente, estas anomalias podem evitar-se mudando o cateter para outra posio. Se esta manobra no for eficaz, retirar-se o cateter.

    O cateter tambm utilizado para obter amostras de sangue para estudos do metabolismo. Atravs do cateter podem instilar-se contrastes que desenharo os vasos sanguneos e as cavidades do corao na radioscopia. As anomalias anatmicas e do fluxo sanguneo podem observar-se e registar-se em filmes ao mesmo tempo que se fazem radiografias. Utilizando tambm certos instrumentos atravs do cateter, podem obter-se amostras de tecidos do msculo cardaco do interior das cavidades cardacas para o seu exame ao microscpio (biopsia). Pode ainda registar-se, em separado, a presso arterial em cada cavidade e nas veias e artrias mais importantes, assim como o contedo de oxignio e de anidrido carbnico no sangue de diferentes partes do corao.

    Por ltimo, possvel avaliar a capacidade do corao para bombear o sangue a partir da anlise do movimento da parede do ventrculo esquerdo e calculando a eficincia com que expele o sangue (fraco de ejeco). Esta anlise permite avaliar as leses do corao que se desenvolveram por causa de uma isquemia por doenas das artrias coronrias ou por qualquer outra perturbao.

    Angiografia coronria

    A angiografia coronria o estudo das artrias coronrias atravs de um cateter. Para isso, introduz-se um cateter fino numa artria do brao ou da virilha at chegar s artrias coronrias. Pode usar-se a radioscopia (um processo contnuo com raios X) para guiar o cateter. A extremidade do cateter colocada na posio apropriada e injecta-se contraste, atravs do mesmo, dentro das artrias coronrias, o que permite visualizar o seu contorno num ecr. A sucesso de radiografias (cineangiografia) proporciona imagens claras das cavidades cardacas e das artrias coronrias. Por exemplo, a doena das artrias coronrias manifestar-se- sob a forma de irregularidades ou de apertos das suas paredes internas. Se uma pessoa sofre de uma doena das artrias coronrias, o cateter pode tambm ser utilizado para eliminar a obstruo; este procedimento denomina-se angioplastia coronria transluminar percutnea (Ver seco 3, captulo 27)

    Alguns efeitos secundrios pouco importantes produzidos pela angiografia coronria podem aparecer imediatamente depois da injeco. Geralmente, medida que o contraste se distribui pela circulao sangunea, o doente sente uma sensao de calor transitria, sobretudo na cabea e na cara. A frequncia cardaca aumenta e a presso arterial diminui ligeiramente. Raramente se observam reaces um pouco mais relevantes, como nuseas, vmitos e tosse. As reaces graves, que so muito pouco frequentes, podem ser choque, convulses, problemas renais e paragem cardaca. As reaces alrgicas variam desde erupes cutneas at uma estranha afeco, por vezes mortal, chamada anafilaxia. Constatam-se tambm anomalias no ritmo cardaco se o cateter tocar as paredes do corao. A equipa mdica que leva a cabo este procedimento possui o instrumental e a capacidade adequados para tratar imediatamente qualquer destes efeitos secundrios.

    Angiografia coronria
    A introduo de um cateter at s artrias coronrias permite a visualizao destas, graas injeco de um meio de contraste radiolgico.

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